Navn: _________________________________________

 

Adresse: _________________________________________

 

By: _________________________________________

 

Tlf.: ________________ e-mail: ____________________ Født: __________________

 

Søger legat i forbindelse med uddannelsesophold,

 

uddannelsens navn: _______________________________________________

 

uddannelsessted: _______________________________________________

 

budget for uddannelsen - kr.: ______________

 

uddannelsens varighed fra/til: ______________________/________________________

 

Vedlagt optagelsesbevis 

Optagelsesbevis følger 

 

Min tilknytning til Brørup/Holsted området ( tidligere Brørup og Holsted Kommuner ):

 

__________________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________________

 

Oplysninger om uddannelsen (art/type/formål): ____________________________________

 

__________________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________________

 

Hvis du har søgt andre støttemuligheder eller modtager løn under uddannelsen, bedes du oplyse dette:

__________________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________________

 

På tro og love erklæres det at:

Der ikke modtages fuld løn under uddannelsen. Hvis betingelserne for uddannelsen ændrer sig efter, at jeg har modtaget

 

tilsagn om legat, forpligter jeg mig til at give meddelelse herom til Lions Club Brørup

 

__________________________________________________________________________

Dato Underskrift

Sendes til: Hanne Welling Kløvervej 9 6650 Brørup                     e-mail: welling@bbsyd.dk